Rusu Viorel- Chirurg vascular și endovascular, cu peste 4 ani de activitate în centre universitare cu renume din Franța, cu o bogată experiență în tratamentul minim-invaziv și hybrid al patologiilor vasculare.
Î- Ce este chirurgia vasculară ?
R- Chirurgia vasculară este una dintre cele mai noi specialități chirurgicale din România, specialitate cu tradiție în țările de vest și S.U.A., specialitate care se ocupă de diagnosticul și tratamentul chirurgical al bolilor vaselor sanguine.
Deși este o specialitate în continuă dezvoltare în România, mai sunt multe lucruri de făcut la capitolul diagnostic și adresarea pacientului către chirurg. În condițiile în care există un număr foarte mare de bolnavi vasculari, mulţi dintre aceştia fie nu sunt diagnosticaţi, fie nu sunt îndreptaţi spre un serviciu capabil să le rezolve problema.
Rezultatul fiind catastrofal, de exemplu pacienți cu stenoze carotidiene care nu sunt trimiși către un chirurg termină prin a face accidente vasculare cerebrale cu consecințele de rigoare, sau pacienți cu anevrisme aortice nedepistate care mor cu zile.
Alt exemplu pe care îl întâlnesc aproape în fiecare zi sunt pacienți cu ACOMI, cunoscută popular ca artere înfundate, care, de cele mai multe ori, ajung la amputaţii la nivelul gambei sau coapsei, fără a fi investigaţi în prealabil pentru a se stabili dacă mai există posibilităţi de revascularizare şi, implicit, de salvare a membrului. Impactul unei amputaţii majore asupra pacientului şi familiei acestuia este enorm.
Voi încerca să detaliez într-un limbaj mai simplu, nemedical, cu ce se ocupă chirurgia vasculară. După cum vă spuneam, este specialitatea ce diagnostichează și tratează patologiile vaselor. Există trei tipuri de vase :
Arterele– sunt vasele care transportă sânge oxigenat de la inimă către țesuturi Arterele sunt afectate de 2 boli principale– ateroscleroza sau boala arterelor înfundate sau se dilată și provoacă anevrisme. In funcție de localizarea lor și de ce organ irigă cu sânge, apar diverse boli și consecințe diferite. Unele din ele pot fi mortale, dacă pacientul nu se adresează medicului.
Venele sunt vasele care transportă sânge de la țesuturi la inimă. Toata lumea a auzit de boala varicoasă, care printre altele are rezultate chirurgicale foarte bune. Actualmente tratamentul varicelor se efectuează și prin tratament mini-invaziv cu radiofrecvență, laser și scleroterapie.
Vasele limfatice sunt vase accesorii care culeg lichidul aflat între celule și îl redirecționează către vene. Chirurgia în cazul patologiilor vaselor limfatice este rezervată.
Vă voi vorbi în acest articol despre 2 patologii cu care mă întâlnesc cel mai frecvent : arteriopatia cronică obliterantă de membre inferioare și stenoza carotidiană.
Există diferite tipuri de dureri de picioare– osoase, articulare, musculare, de compresie a nervilor la nivelul ieşirii din coloana vertebrală sau aşa-zisa lombosciatică– dar cea mai periculoasă mi se pare durerea dată de arterele înfundate. După cum spuneam în partea introductivă a articolului, arterele sunt vasele care transportă sânge de la inimă la organe. Dacă arterele se înfundă, înseamnă că nu mai ajunge suficient sânge la organul- ţintă, în cazul nostru membrul inferior. Dacă o plantă nu primeşte suficientă apă, se usucă. Dacă piciorul nu primeşte suficient sânge, riscă să se usuce şi să producă o gangrenă. Când gangrena se extinde, singura soluţie e amputaţia, adică tăierea membrului inferior, sub sau deasupra genunchiului. Amputaţia majoră rămâne ultimul gest, când nu se mai poate face nimic. Un chirurg vascular are datoria să încerce să salveze piciorul, şi anume să desfunde arterele şi astfel să ofere suficient sânge pentru a permite vindecarea rănilor și dispariția durerii.
Ce ne aduce la medic?
Arteriopatia obliterantă are 4 stadii din care 3 sunt mai importante:
– stadiul I: există artere înfundate, dar nu ne doare nimic. Boala poate fi descoperită întâmplător dacă un medic conştiincios pune mâna pe pulsuri la un consult de rutină. Dar nu se intervine chirurgical. Pacientul este sfătuit să-şi schimbe stilul de viaţă, să renunţe la fumat, să controleze bine diabetul, să mănânce mai puţine grăsimi, să meargă mult pe jos.
– stadiul al II-lea: apare durerea la mers, de obicei în muşchi, cel mai frecvent în gambă, dar poate apărea şi la nivelul coapsei sau chiar al fesei. Această durere se numeşte claudicaţie intermitentă şi este o durere cu caracter de crampă la nivelul muşchiului care imobilizează pacientul şi îl face incapabil să înainteze. După câteva minute de pauză, pacientul poate merge din nou, dar durerea va reapărea după aceeaşi distanţă. Înainte să devin chirurg vascular, tatăl meu, care este medic de familie, îmi povestea despre această boală şi o numea „boala privitorilor în vitrină”. Când apare durerea, pacientul este nevoit să se oprească. Dar pentru că este ruşinat de opririle atât de dese, va mima interesul uitându-se în vitrinele din jur. Claudicaţia apare la distanţe diferite la fiecare pacient: de la 5-10 m, când e gravă, invalidantă şi necesită intervenţie, şi până la peste 1 km, situaţie în care se aplică recomandările de la stadiul I. Între acestea este posibilă orice valoare, iar decizia de a interveni chirurgical sau nu se ia în funcţie de fiecare situaţie.
În principiu, pacientul aflat în stadiul I sau al II-lea are risc redus de a ajunge la amputaţie. Pacienţii vin la medic pentru că se simt invalizi și doresc să meargă mai bine. Dacă ignoră recomandările specialistului şi continuă să fumeze, boala poate avansa spre celelalte două stadii. În aceste situaţii, dacă nu se intervine chirurgical repede pentru restabilirea fluxului de sânge, amputaţia devine o certitudine.
– stadiul al III-lea: durere permanentă mai ales la degete şi laba piciorului. Noaptea durerea este mai intensă şi se ameliorează uşor dacă pacientul stă cu picioarele în jos la marginea patului. Este vorba de dureri care pot deveni atroce, comparabile cu cele date de cancer și care nu se calmează cu antialgice. Singura soluţie este operaţia.
– stadiul al IV-lea (ultimul): apar răni dureroase la picioare sau degete negre. Tăierea unui deget nu e suficientă pentru că problema nu dispare. Cantitatea de sânge care ajunge la picior este atât de redusă încât nu se poate vindeca nici măcar rana produsă de amputaţia degetului. Aceasta se va infecta și se va extinde, ceea ce duce la nevoia de a se tăia mai multe degete sau de a se face o amputație majoră. Singura soluție este de a se restabili rapid permeabilitatea arterelor, ceea ce va permite vindecarea rănii iniţiale sau a plăgii după o amputaţie mică de deget, cu marele beneficiu al salvării membrului.
Tratamentul
În chirurgia vasculară avem două posibilități distincte de tratament chirurgical:
– chirurgia deschisă care presupune folosirea bisturiului. Arterele fie sunt deschise, curăţate şi închise la loc, fie se face un by-pass: zona înfundată este ocolită cu o proteză de material plastic sau textil sau cu o venă de la pacient care este conectată la arteră deasupra şi sub ocluzie. Sunt operații destul de lungi, care necesită cel puțin o săptămână de spitalizare, dar cu rezultate bune pe termen lung.
proteze vasculare
By-pass la membrul inferior drept pentru arteră trombozată la coapsă
– chirurgia endovasculară: pe la rădăcina coapsei sau plica cotului, se introduc în arteră sârme speciale până în zona bolnavă. Sârma este folosită apoi ca ghid pentru introducerea unor baloane, care pot remodela artera şi a stenturilor, niște cilindri din ţesătură metalică care au rolul să păstreze artera deschisă. Este o tehnică minim invazivă care necesită doar 24-48 de ore de spitalizare după intervenţie. Rezultatele pe termen lung sunt bune, dar mai puţin eficiente decât la chirurgia deschisă. Cele două tehnici nu sunt perfect superpozabile. Pentru repararea anumitor artere, este posibilă doar chirurgia deschisă, pentru altele, se operează aproape numai endovascular. La anumiţi pacienți care au mai multe artere înfundate, se pot aplica ambele tehnici în acelaşi timp. În acest caz, se realizează o intervenţie hibridă. Decizia terapeutică se ia la fiecare pacient în parte în funcţie de gravitatea bolii și de arterele înfundate.
Stent
Balon
În final, le adresez câteva cuvinte şi pacienţilor cu „picior diabetic”. Este vorba de pacienţi diabetici care au răni care nu se vindecă la nivelul picioarelor. Marea majoritate a acestor pacienţi au şi artere înfundate. Cu alte cuvinte, avem de-a face cu o arteriopatie stadiul IV, dar cu nişte leziuni arteriale mai particulare, situate mai ales pe vasele mici de la gambă şi greu tratabile prin chirurgie deschisă. De multe ori, singura şansă este intervenţia endovasculară, dar, din păcate, accesul la această tehnică este limitat în România. Piciorul diabetic este o mare problemă de sănătate publică. Inclusiv în Statele Unite, se zice că unul din cinci diabetici va suferi o amputaţie la picior pe parcursul vieţii. După dezvoltarea tehnicilor endovasculare, acest procent nu s-a îmbunătăţit, ceea ce înseamnă că rezultatele pe termen lung nu sunt încurajatoare. Din experienţa mea, am constatat că merită încercat, întrucât la anumiți pacienţi putem să ne limităm la o amputaţie de deget și nu de gambă sau coapsă, iar la alţi pacienţi amputaţia majoră e amânată cu luni sau chiar ani.
Stenoza carotidiană
Să începem prin a explica termenii. Stenoză înseamnă îngustare, strâmtorare a unui conduct, în cazul nostru arterele carotide. Acestea sunt arterele prezente pe cele două părți laterale ale gâtului unde se simt pulsațiile lor și sunt vasele principale care irigă creierul. Această îngustare apare prin depunerea de colesterol și calciu în vase, proces cunoscut sub numele de ateroscleroză. Cu alte cuvinte, este aceeași boală care apare și la inimă (cardiopatie ischemică) și la picioare (arteriopatia cronică a membrelor inferioare) dar este localizată în acest caz pe arterele carotide.
arteră normală
arteră cu placă de ateroscleroză realizând o stenoză
Localizarea stenozei carotidiene la nivelul bifurcației
Stenozarea este un proces favorizat de fumat, diabet, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, care apare mai ales la vârstnici. Controlul acestor factori este extrem de important în tratamentul bolii. Stenoza carotidiană are o complicație redutabilă: accidentul vascular cerebral. Consecințele accidentului vascular cerebral sunt paralizia mâinii și piciorului de partea opusă carotidei afectate, pierderea vorbirii, când este afectată carotida stângă, sau pierderea vederii la ochiul de pe aceeași parte. Unii pacienți recuperează deficitul și revin la normal, dar foarte mulți rămân cu sechele. În aceste condiții, avem tot interesul să descoperim și să tratăm o stenoză carotidiană şi să evităm astfel producerea unui AVC.
Nu deţin date exacte, dar s-ar părea că România se află între primele locuri în Europa la numărul de AVC-uri și între ultimele locuri la numărul de carotide operate. Mai există și alte cauze de AVC, dar sunt convins că un rol important în numărul mare de AVC-uri din România îl joacă faptul că foarte multe stenoze carotidiene nu sunt diagnosticate și, dintre cele diagnosticate, multe nu sunt operate. În țările cu chirurgie vasculară dezvoltată, operațiile de carotidă sunt cele mai frecvente intervenții arteriale efectuate. Pentru a avea o idee despre amploarea fenomenului, vă dau un exemplu observat de mine. Am lucrat ca rezident în România într-un mare centru universitar, un spital care deservea 7 județe şi era, de altfel, singurul spital în care se operau carotide din acea regiune. Se făceau circa 30-40 de operații de carotide pe an. Am lucrat apoi în Franța într-un spital care deservea un județ, aflat la 100 km de două centre universitare faimoase care, în mod sigur, tratau şi pacienți din județul respectiv. În plus, în acel oraș mai sunt două clinici private la care se operau carotide. Şi totuşi noi operam între 100-120 de carotide pe an.
Am văzut că avem o problemă cu depistarea bolii. Să vedem cum facem să-i descoperim pe acești bolnavi. Ce îi aduce pe ei la medic? Din punctul de vedere al manifestărilor, stenoza carotidiană este de două tipuri:
– stenoza asimptomatică – pacientul este sănătos tun. Nu îl deranjează nimic. Singurul lucru care poate fi depistat de un medic la o consultație de rutină este un suflu dacă ascultă cu stetoscopul pe părțile laterale ale gâtului. Acest suflu nu apare la toți pacienții, dar el trebuie să impună investigații suplimentare. Dar de unde știm să mergem la medic dacă nu ne doare nimic? Ar trebui să fie investigați pacienți care au risc crescut de boală. În cazul stenozei carotidiene, este vorba de bărbați peste 50 de ani și femei peste 60 de ani, fumători sau diabetici sau cu tensiune crescută sau cu colesterol mare. Mai sunt și alți factori de risc, dar o să îi detaliez într-un articol dedicat lor. Alți pacienți care trebuie controlați pentru că au risc mare sunt cei care au dezvoltat boală aterosclerotică în alte teritorii – cardiopatie ischemica și infarct miocardic, arteriopatie de membre inferioare, anevrisme arteriale. În centrele chirurgicale cardiovasculare și de cardiologie, acești pacienți sunt verificați automat.
– stenoza simptomatică, adică stenoza care are manifestări. După cum am spus, manifestarea stenozei carotidiene este accidentul vascular cerebral cu semnele descrise mai sus. Orice stenoză asimptomatică riscă să devină simptomatică și să dezvolte un AVC. Pe de altă parte, dacă avem un pacient cu AVC, trebuie să investigăm dacă are stenoză carotidiană. Diagnosticul și depistarea se face de cele mai multe ori prin ecografie doppler. Din punctul de vedere al pacientului, este o ecografie simplă, nedureroasă și relativ accesibilă. Dacă există o stenoză, ea este cuantificată în procente. Dacă stenoza este importantă (peste 50%) și se estimează că trebuie operată, se vor face investigații suplimentare.
Tratamentul: La fel ca în cazul arteriopatiei și, de altfel, cam al tuturor bolilor arteriale, avem două posibilități de tratament:
- Stentarea prin procedeu endovascular: Metodă adoptată inițial cu entuziasm, ea nu și-a dovedit superioritatea în fața chirurgiei. Tendința generală este de a o considera mai riscantă și din acest motiv este indicată doar în cazuri în care chirurgia deschisă nu este posibilă.
Stentare carotidiană
- Chirurgie deschisă, așa numita endarterectomie carotidiană, operație ce presupune deschiderea arterei, curățarea și închiderea ei. Este metoda de elecție cu rezultatele cele mai bune. Din păcate, riscul principal al acestei operații este chiar apariția unui AVC. Cu alte cuvinte, operăm să evităm un AVC, dar riscăm să provocăm altul. Din acest motiv, intervenția trebuie efectuată doar de chirurgi cu rezultate bune : sub 3% AVC la pacienții operați. Indicațiile sunt diferite la cele două categorii de bolnavi.
Endarterectomie carotidiană
– asimptomatici: Un pacient are indicație de operație dacă stenoza este de peste 60-70% și dacă are o speranță de viață de peste 3 ani. În acest caz, se socotește că riscul de a face AVC dacă rămâne neoperat este mai mare decât riscul operator care este de maximum 3%. Reamintesc că un pacient asimptomatic este practic sănătos, nu îl doare nimic. Este posibil deci ca el să vină la operație pe picioarele lui, simțindu-se foarte bine, dar să plece paralizat. Este foarte important ca înainte de operație să i se explice pacientului și familiei sale beneficiile și riscurile intervenției în așa fel încât să poată lua o decizie în cunoștință de cauză. La astfel de pacienți, operația nu este obligatorie, dar este recomandată.
– simptomatici: Dacă un pacient a făcut un AVC din cauza unei stenoze carotidiene, el are risc foarte mare să mai facă unul care poate fi fatal. Dacă stenoza este de peste 50%, este necesar să fie operat relativ urgent. Cel mai mare beneficiu îl au pacienții care au făcut un AVC minor, recuperat în câteva ore. Acest accident poate anunța un accident major, fatal sau care lasă sechele pe viață. Dacă este operat în urgență atacul major poate fi evitat. De notat că un pacient care a făcut un AVC și are sechele nu va fi ajutat de operație să recupereze mai ușor, aşadar situația lui nu se va ameliora. Operația nu face decât să ne ferească de alt accident. Riscul de a face un AVC în timpul operației este mai mare la acești pacienți, spre 6%, dar și riscul de AVC dacă rămân neoperați este mai mare decât la pacienții asimptomatici.
La arteriopatia membrelor inferioare am vorbit și de ocluzii complete, nu doar de stenoze. Bineînțeles că și arterele carotide se pot închide complet și de obicei fac acest lucru cu zgomot, provocând un AVC masiv. Din păcate, nu avem resurse chirurgicale în fața unei carotide închise complet. Ea rămâne pur și simplu abandonată.
Comments are closed.